[案例說明]：

A廠是一家專業(yè)的沖壓件及噴涂件生產廠商,在其生產的B產品的噴涂作業(yè)標準中規(guī)定：噴涂B產品的時候，作業(yè)員必須用紙張蓋住B產品的螺栓孔，然后才能進行噴涂作業(yè)。這項作業(yè)工程連續(xù)換了幾位作業(yè)人員，都非常遵守該項作業(yè)。然而，等到C作業(yè)員上崗時，C作業(yè)調查發(fā)現，就算螺栓孔被噴涂后，也不影響螺栓的裝配。因此，C作業(yè)員提出改善提案，將“噴涂前需用紙張蓋住B產品的螺栓孔”這個工序取消了，這個節(jié)省作業(yè)時間的改善提案很快就通過了?？墒牵驮诟纳铺岚笇嵤┖蟮囊粋€月，卻發(fā)生了多起因B產品不良引起的電路接通不良的產品故障。經調查確認, B產品的螺栓孔在總成品上還要起到導通電路的作業(yè)。

[原因分析]：

不良現象：電路接通不良

一次因：B產品的螺栓孔被噴涂后，無法進行導通。

二次因：作業(yè)人員提改善提案，取消“噴涂前需用紙張蓋住B產品的螺栓孔”工序。

三次因：作業(yè)人員及改善提案核準部門沒有認識到B產品的螺栓孔的在總成產品上的作用。

四次因：“B產品的螺栓孔在總成產品上的作用”在作業(yè)標準及檢查標準上都未明確標識，“B產品的螺栓孔在總成品上還要起到導通電路的作業(yè)”這有效信息無法進行傳承。

五次因：A廠沒有意識到要讓作業(yè)者充分知道作業(yè)的目的，需要達成這個目的還需要在作業(yè)標準及檢查標準上都未明確標識

[預防措施]：

更改“新產品開發(fā)確認程序”，業(yè)務部門入手顧客的需求后，將顧客的需求（圖紙、樣件、標準等）分別同時提供開發(fā)部門及品管部門，由開發(fā)部門進行開發(fā)，并提供作業(yè)標準給生產部門，同時也提供參考版的檢查標準給品管部門。而品管部門依據業(yè)務部門提供的顧客需求，制定臨時檢查標準后，再比較生產標準及開發(fā)部門提供的參考版檢查標準，綜合得出正式檢查標準。

[案例反省]：

品質管理中，不能單純的讓檢查者或者作業(yè)者簡單的重復某些動作，而不告訴他們作業(yè)的目的。在一定程度上，讓檢查者或者作業(yè)者知道他們作業(yè)的目的，能更好提高他們工作中的積極性，并讓他們知道自己所做工作的價值。

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